連携に関するお願い
はじめに
高齢化が急速に進行する中、多くの方は「出来る限り、住み慣れた地域で安心して自分らしく生活したい」と望んでおり、そのための仕組みづくり（地域包括ケアシステムの構築）が、田原市においても重要課題となっています。
当院では介護事業者のみなさまとの連携を図ることで、患者さんが退院後も切れ目なく介護サービスを利用でき、安心して在宅生活に移行できるような支援を目指しています。
今回、これまでの「入退院時の連携に関する取り決め」に、主治医との連携に関する運用を追記すると同時に、「渥美病院と介護事業者との連携マニュアル」と名称も改めさせていただきました。
介護事業者のみなさまには、この連携マニュアルをご活用いただき、お互いの立場・役割を理解した連携の推進にご協力いただけますようお願い申し上げます。
2018年 9月 1日 渥美病院 地域連携室
「渥美病院と介護事業者との連携マニュアル」
1．院内活動
【情報提供に関する同意】
当院との連携（退院支援のための情報交換等）を希望される場合は、患者さん・ご家族さまとの間で、医療・介護連携に伴う情報提供について、予め文書による同意を得るようにしてください。
【来院時のお願い】
院内で活動される際は各事業所作成の名札を提示していただき、事業所名・氏名を名乗っていただいたうえで、職員にご用件をお伝えください。
また、病室を訪れて患者さんと面談される場合は、患者さんの治療と安静のため、面会時間を遵守してください。（面談の約束をされている場合、緊急な場合等を除く）
２．入院時の情報提供
担当されている患者さんが入院された場合は、入院時情報提供書（統一様式）にて 入院前の状況をご報告ください。（地域連携室にご持参いただくかFAXにてご報告ください）
地域連携室では、みなさまからいただいた情報の要点を電子カルテに記録するとともに、写しを各病棟にも届けています。
３．患者さんの状況に関する問い合わせおよび面談
【地域連携室の体制】
地域連携室では、看護師とソーシャルワーカーが相談員として患者さんの退院支援を行っていますが、すべての入院患者さんを担当している訳ではありません。
院内からの介入依頼や退院支援スクリーニング等によって抽出された患者さんを各相談員が担当しており、担当外の患者さんに関する突然のお問い合わせには、すぐに対応することが困難な場合もありますので、ご理解の程よろしくお願いいたします。
【お問い合わせ内容】
医師からの病名・病状に関する説明は、ご家族等のキーパーソンに対してのみ行われます。
これらの情報については、原則としてキーパーソンにご確認ください。
ただし、入手された情報に曖昧なところがある場合などは地域連携室にご相談ください。
【来院されての地域連携室担当相談員や院内スタッフとの面談】
患者さんの状況に関して、来院されて地域連携室担当相談員との面談を希望される際は、事前に日時等をご調整ください。
病棟看護師、リハビリ担当者等から状況を確認されたい場合も同様に地域連携室を通じてご調整ください。
＊事前調整なく来院された場合、対応できないこともありますので、事前にご連絡ください。
【電話でのお問い合わせ】
地域連携室に相談員が在室していれば対応できますが、担当相談員不在時は提供できる情報も限られる場合があります。
【地域連携室への介入相談（依頼）】
入院時情報提供書にも介入相談（依頼）の記載欄がありますのでご利用ください。
また、その他の場合は来院または電話にて適宜ご相談ください。介入の要否を地域連携室で検討させていただき、その結果をご連絡します。
【主治医への意向確認】
介護保険の申請可否や介護サービス利用に関する医師への意向の確認は、担当利用者さまの定期診察に立ち会う等の方法でご確認をお願いします。
特別に困難な状況等がありましたら、地域連携室にご相談ください。
４．ケアプランの提出
医療・介護の連携のため、ケアプランを提出される場合は、下記の帳票をご利用ください。
＊上記連絡票及び添付ケアプランを地域連携室にご持参いただくか、FAXにてご送付ください。
FAX：0531－22－0284代表
５．退院に向けた連携
【入院早期からの連携】
地域連携室では、入院時の退院支援スクリーニングによって退院困難な要因を有すると判断した患者さんに対して、入院早期からの充実した退院支援に努めます。介護事業者のみなさまには、退院に向けた情報共有等の連携にご協力をお願いいたします。
【退院前の状態確認】
退院に向けて状態等を確認されたい場合は、事前に地域連携室へご連絡いただき、来院される日時等をご調整ください。 地域連携室担当相談員と病棟担当者にて対応させていただきます。
【退院前関係機関合同カンファレンス】
退院に向けて関係機関合同カンファレンスを希望される場合も、事前に地域連携室にご連絡いただき、 日時等をご調整ください。 地域連携室にて会場を手配し、当日は地域連携室担当相談員・病棟担当者・リハビリ担当者にて対応させていただきます。 ご家族と外部事業者への連絡は、介護事業者のみなさまでお願いします。
※カンファレンス結果を反映させたケアプラン写し（原案で可）をご提供ください。 また、病院側から合同カンファレンスの開催をお願いする場合は、地域連携室から連絡させていただきます。
【退院日の連絡】
退院日の連絡は地域連携室担当相談員の有無により以下の通りとさせていただきます。
・担当あり：地域連携室担当相談員より連絡させていただきます。
・担当なし：ご家族より連絡を受けてください。
６．外来・退院後の連携
【文書申込】
各種文書の作成依頼は患者さん（ご家族）からの申込を原則としています。
＊申込窓口：外来（再診窓口・外来窓口）、入院中（病棟事務・病棟看護師）
＊申込方法：文書申込書をご記入いただき、所定の用紙のある場合は一緒に窓口へ提出していただきます。
ただし、その申込にあたり窓口でのやり取りが心配される利用者等、お困りの際は地域連携室にご相談ください。
（例：施設利用のための診断書申込の場合 等）
