診療記録の開示を申請される方へ
当院では、インフォームド・コンセントの理念に基づき、患者さまが疾病と診療内容を十分理解し、医療従事者と患者等が共同して疾病を克服するなど、医療従事者等と患者等とのより良い信頼関係を構築することを目的とし、診療記録（カルテ）の開示を実施しております。その際、プライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで診療記録を提供いたします。
受付時間・場所
時間：9時～16時（平日のみ）
場所：1階 初診・再診受付
手続きの流れ
開示申請に必要なもの（後述）をご準備の上、窓口へお越しいただき、「診療情報係」をお呼び出しください。必要書類を受け取ってから約2～3週間程度で開示の可否をご連絡いたします。開示可の場合は、窓口にて開示資料の引渡しを行います。
※お住まいがご遠方の場合、特例で郵送での手続きをお受けします。希望される方は診療情報係までお電話にてご相談ください。
※申請者様ご本人以外にお渡しすることは原則できませんので、ご注意ください。
※申請後3ヶ月間、受け取りにみえない場合は申請をキャンセルさせていただきます。
※郵送でのお手続きをされた場合、料金をお伝えしてから3ヶ月間お支払いの無い場合は申請をキャンセルさせていただきます。
開示申請の資格がある方
・患者本人（15歳以上）
・患者本人が委任状等をもって選任した弁護士、保険会社等の代理人、3親等以内の親族およびこれに準ずる者
・患者の法定代理人（患者が15歳未満、審判により判断能力に欠くと認められる場合等）
・患者が成人で判断能力に疑義のある場合、現実に患者の世話をしている親族およびこれに準ずる者
・患者が意思表示できない場合や既に死亡している場合、患者本人の3親等以内の親族およびこれに準ずる者、あるいは3親等以内が委任状等をもって選任した弁護士、保険会社等の代理人
開示申請をお受けできない場合
・開示申請者としての資格があることの確認ができない場合や不明確な場合
・患者さまご本人が生前又は診療中に不開示の意思を表明している場合
・他院など、第三者から得た情報が含まれている場合
・対象の診療情報の提供、診療情報の開示が、第三者の利益を害するおそれがある場合
・その他開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合
※開示対象の診療情報は、原則申請時より10年以内に作成したものに限ります。
料金
| 項目 | 料金（税込） |
|---|---|
| 開示基本料 | 3,300円 |
| コピー料（紙）※紙カルテ | 1枚につき55円 |
| コピー料（紙）※電子カルテ | 1枚につき22円 |
| 画像コピー料（CD） | 1枚につき1,100円 |
| 診療情報不在証明書 | 1,650円 |
※「開示基本料」は、開示の内容に問わず必ず発生する料金です。
※「診療情報不在証明書」は、ご申請の診療情報が存在しないことを証明する書類で、ご希望により発行いたします。
申請に必要なもの
| 申請者 | 必要なもの |
|---|---|
| 患者さまご本人 |
①身分証明書 ②診療録等診療情報提供申請書 |
| ご家族 |
①申請者の身分証明書 ②診療録等診療情報提供申請書 ③戸籍謄本（患者さまとの関係を証明できる内容とすること） ④委任状（患者さまの判断能力や身体能力のため委任状の作成が困難な場合は不要） |
| 弁護士・保険会社 |
①弁護士の身分証明書または所属組織の在籍証明書（保険会社の場合は名刺で代用可能） ②診療録等診療情報提供申請書 ③同意書または委任状（原則3ヶ月以内のもの。当院様式で無くても良い） ※故人である等の理由で、委任者が患者さま本人でない場合は委任状の中で患者氏名を明らかにしてください。 |
手続き書類のダウンロード
保険会社ご担当者の方へ
・X線写真等の画像を記録したCD-Rおよび検査画像のコピーのみの開示を希望される場合、当院規定により申請書の提出を免除いたします。患者さまの同意書とご担当者さまの名刺（または在籍証明書）を添えてご依頼ください。
・郵送でのご申請および受け取りを希望される場合、開示対象物の送付先は名刺等に記載された、ご所属法人の住所で間違い無いと判断できる住所に限らせていただきます。
・患者さまに判断能力が無い場合や故人であるとき、ご本人でなくご家族などの同意書を用いて開示申請される場合、その方が同意者たり得るかの確認には十分ご注意をお願いいたします。患者さまご本人以外が同意したことにより発生したトラブルには、当院は一切責任を負いません。
・申請書類の送付は、〒441-3415 愛知県田原市神戸町赤石１－１渥美病院 医事課宛としてください。
